【学术前沿】三阴乳腺癌个体化治疗(转载)

ASCO2013:三阴性乳腺癌患者中TNBC亚型可预测患者对治疗的应答率

     通过基因分析,Lehmann等的研究结果指出(J Clin Invest 121:2750-2767, 2011)三阴性乳腺癌能够被分为6个集群—基底细胞样1(BL1)、基底细胞样2(BL2)、免疫调节(IM)、间充质样细胞(M)、间充质样干细胞(MSL)和管样雄激素受体(LAR),以及不稳定的集群(UNS)。目前已知三阴性乳腺癌患者对化疗的治疗反应各不相同,但是不同亚型的三阴性乳腺癌患者和其对治疗反应的之间究竟存在怎样的关系,目前仍没有研究者能就上述问题的给出确定的答案。

     研究者定量复制了Lehann等的研究,采用了来自公共数据库中的Affymetrix CEL。在03/00至03/10期间,研究者确定了130名TNBC基因表达微序列。所有的患者都接受新辅助化疗,治疗方案为序贯紫杉烷和基于蒽环类药物的方案,并且这些患者都具有可供评价的病理肿瘤应答(pCR)数据。在本研究中,中位随访时间是68.1月(5.1-147.5)。研究者采用Lehmann基因标记对TNBC样本进行分类,然后应用Fisher精确检验来确定TNBC和pCR状态之间的联系。为了评估TNBC亚型对预测pCR状态的独立作用,研究者根据其数据建立了一个Logistic回归模型,并将年龄、临床分期、治疗方案和核级作为可能的解释因素。同时,研究者也比较了PAM50内在亚型和RCB指数。中山大学孙逸仙纪念医院乳腺肿瘤医学部刘强

     研究结果指出BL1亚型pCR率最高(52%);BL2和LAR的pCR率最低,分别为0%和10%。TNBC亚型和pCR状态显著相关(P=0.044)。似然比检验提示TNBC亚型是pCR状态的独立预测因素。与PAM50内在亚型相比,Lehmann亚型分类能更好的预测pCR状态(基底细胞样vs非基底细胞样)。

     本研究结果指出,将TNBC分成7个亚型能预测pCR率。这种基于7个亚型的分类是一种针对TNBC患者的新的个体化的分类系统,可帮助进行治疗策略的制定。但是我们仍需要设计前瞻性的研究来证实与pCR相关的TNBC的7个亚型是否能用于预测三阴性乳腺癌患者的长期预后情况。

 

三阴性乳腺癌的靶向治疗研究进展

     三阴性乳腺癌(triple negative breast cancer,TNBC)是指雌激素受体(estrogen receptor,ER)、孕激素受体(progesterone receptor,PR)及人表皮生长因子受体2(human epidermal growth factor receptor-2,HER-2)均为阴性表达的乳腺癌。TNBC的组织学分级较高,绝大多数是浸润性导管癌,易发生内脏转移,且与肿瘤的直径大小无明确相关性,是致死的主要原因。TNBC不适宜内分泌治疗及以Her-2为靶点的治疗,目前传统化疗是其主要治疗手段。约20%的TNBC患者(注:实际应远高于此数,因为新辅助化疗中30-50%左右能达到病理完全缓解,即肿瘤完全消失)化疗敏感,能够降低复发及转移的风险,但是对化疗耐药的TNBC患者多在1年左右出现转移。总之,TNBC发病年龄早,有效的治疗途径少,易发生转移,预后差,生存期短。所以目前迫切需要寻找新的治疗靶点,对TNBC提出新的治疗策略。

 

1. 聚ADP核糖聚合酶-1抑制剂

     聚ADP核糖聚合酶(poly-ADP-ribose polymerase,PARP)-1负责识别断裂的DNA单链或双链,并及时进行碱基切除修复。PARP-1为PARP的主要异构体,由1014个氨基酸残基组成,相对分子质量为116 000,是参与DNA损伤修复的核糖聚合酶。PARP-1在DNA损伤后被激活,识别并结合到DNA断裂部位,减少重组发生并避免受损DNA受核酸外切酶的作用。

     乳腺癌易感基因(BRCA)在双链DNA断裂修复中发挥重要作用。研究发现在BRCA存在缺陷的细胞中,由于同源重组修复障碍,使其他DNA修复路径显得更为重要。其中,PARP-1参与的聚ADP核糖化碱基切除修复通路是一个关键组分。大多数TNBC多伴有BRCA-1的突变,导致DNA损伤修复缺陷,如果抑制PARP-1可使依赖姐妹染色单体交换修复的DNA损伤片段增多,这些损伤的积聚可导致遗传物质的异常甚至细胞死亡。这种现象也称为“合成致死”原理,已有相关实验数据支持这一学说。

     Evers等首先评估BRCA-1缺陷细胞对PARP-1的效应,结果发现,伴BRCA-1突变细胞对PARP-1抑制剂的敏感性比正常细胞高1000倍左右。Zander等研究PARP-1抑制剂olaparib作用于伴BRCA-1缺陷的成瘤老鼠,发现肿瘤直径减小,老鼠的生存期延长。Dent等也对olaparib进行了临床研究,比较单药紫杉醇化疗和紫杉醇+ 
olaparib(200  mg口服,2次/d,每周1次)联合治疗转移性TNBC患者,有效率(RR)由33%提高到40%,中位无病生存期(DFS)由5.2月延长到6.3月。

     O'Shaughnessy等对PARP-1抑制剂iniparib进行了Ⅱ期临床研究,发现转移性TNBC患者化疗加用PARP抑制剂后临床获益由34%提高到56%(P=0.01)。该研究总共收集了123例晚期TNBC患者,随机分配为对照组及实验组,对照组用吉西他滨+卡铂化疗,实验组则追加iniparib(5.6mg/kg第1、4、11天,每3周1次),研究结果表明实验组临床效益更高:RR 32%:52%,P=0.02;无进展生存期(PFS)3.6个月:5.9个月,HR=0.59,P=0.01;中位OS 7.7个月:12.3个月,HR=0.57,P=0.01;同时不良反应没有增加。只有部分患者获益是因为并不是所有的TNBC都高表达PARP-1,约有18%的伴有BRCA1突变的乳腺癌低表达PARP-1。

     2011年的ASCO年会上,iniparibⅢ期临床实验结果并未能对Ⅱ期的疗效进行验证。纳入519例晚期TNBC患者,对照组用GC方案化疗,实验组追加iniparib,结果显示可改善患者的PFS(4.1个月:5.1个月,P=0.027),但是OS无显著改善(11.1个月:11,8个月,P=0.284)。可见,iniparib可能对TNBC的部分人群有效,需要进一步研究与之相关的生物标志物。有资料证明iniparib并没有完全抑制PARP,不仅如此而且通过另外的旁路机制预防DNA双链损伤的修复,所以最重要的是明确iniparib的作用机制。

     尽管一些相关的实验结果可能没有达到预期的临床效果,但毋庸置疑PARP-1仍然是治疗TNBC最有潜在价值的一个治疗靶点,PARP-1抑制剂的研究有着极其重要的临床意义。

 

2. 表皮生长因子受体抑制剂

     表皮生长因子受体(epidermal growth factor receptor,EGFR).1即Her-l受体,位于第7号染色体p13-q22区,是原癌基因c-erbB1的产物。EGFR是一种糖蛋白,属于酪氨酸激酶型受体,位于细胞膜表面,其信号通路主要有丝裂原活化蛋白激酶(mitogen-activated protein  kinase,MAPK)和磷酸激醇3激酶(phosphatidylinositol 3  -kinase,PI3K),对细胞生长、增殖和分化等生理过程发挥重要作用。

     TNBC中EGFR表达率高达60%-70%,其过度表达成为TNBC的特征之一。EGFR+乳腺癌化疗敏感性低,可能是TNBC预后差的一个独立因素。所以,EGFR也许可以成为潜在的治疗靶点,在TNBC治疗中起到至关重要的作用,因此对EGFR的研究受到广泛关注。

     Corkery等研究发现EGFR抑制剂吉非替尼作用于TNBC细胞株会引起磷酸化EGFR蛋白的下降,同时MAPK及Akt活性降低。另外,发现吉非替尼与卡铂、多西紫杉醇联合作用于TNBC细胞株,有协同增效作用。Melisi等用吉非替尼与环氧合酶-2抑制剂SC-236及唑来磷酸联合作用于成瘤裸鼠,可以有效控制肿瘤增长,诱导细胞凋亡以及下调相关蛋白。

     西妥昔单抗是EGFR抑制剂的代表药物。乳腺癌转化治疗研究联盟(Translational Breast Cancer Research Consortium,TBCRC)进行了一项Ⅱ期临床试验,收集102例TNBC患者,随机分配为对照组和实验组。对照组用单药西妥昔单抗化疗,当疾病进展后再追加卡铂;实验组全程用西妥昔单抗和卡铂联合化疗。结果发现虽然患者对西妥昔单抗的耐受性好,出现的不良反应很小,但是疗效有限;而与卡铂联合化疗,患者的总缓解率RR能提高到18%,临床获益(CR+PR +SD >6月)可达到27%。目前,西妥昔单抗联合不同的药物,以及其他的EGFR的抑制剂(厄洛替尼、拉帕替尼)用于治疗TNBC的临床试验正在进行中。

     Perez等报道新型EGFR抑制剂口服药物Afatinib(BIBW 2992)治疗21例LuminaIA型(HR阳性、Her-2阴性)乳腺癌患者和29例晚期TNBC患者后,两组的中位DFS无统计学意义(54 d:52 d),数据显示EGFR抑制剂并没有显著改善TNBC的预后。在2011年的ASCO会议上同样的报道,EGFR抑制剂治疗TNBC并没有达到预期效果,具体原因尚需进一步深入研究。然而,EGFR在TNBC中如此高表达,以及前期相关研究的证实,说明它仍然有望成为一个有效的治疗靶点。需要继续进行分期临床试验,进一步探索其作用机制,争取使TNBC患者能够从中获益。

 

3. CXCR4抑制剂

     趋化因子受体CXCR4(CXC chemokine receptor  4),是一种7次跨膜G蛋白偶联受体,含352个氨基酸,编码基因位于染色体2q21,它在乳腺癌转移机制中起到关键性作用。CXCR4在TNBC中高表达,与其预后差密切相关。Chu等通过Western Blot分析151例乳腺癌患者的CXCR4表达情况,发现TNBC患者的CXCR4的表达率明显高于非TNBC(P=0.014),而且CXCR4高表达者复发率和死亡率高于低表达者(P=0.026),差异有显著统计学意义。可见CXCR4可能是治疗TNBC的又一个潜在治疗靶点。关于CXCR4抑制剂对TNBC的治疗效用已经进行了一系列相关实验。

     Harvey等研究发现TNBC细胞株MDA-MB-231细胞对肝素介导的CXCR4抑制剂敏感。Mellor等进行的动物实验,用CXCR4抑制剂作用于皮下注射乳腺癌细胞的裸鼠,发现不仅肺转移率减少,而且能够抑制肿瘤生长。有关CXCR4的具体作用机制以及CXCR4抑制剂治疗TNBC的有效性和安全性尚需进一步研究。

     最近研究发现,若CXCR4与ECFR共表达,肿瘤的恶性程度提高。Rahimi等报道,EGFR是CXCR4的下游基因,两者存在信号通路的交叉。EGFR过表达可通过PBK-Akt、MAPK等途径在转录及翻译水平上提高CXCR4的表达。所以假设CXCR4和ECFR可以形成双靶点,可在对TNBC的治疗中开辟一条新的途径。目前正在进行一些相关的实验研究。

 

4. 抗血管生成

     贝伐单抗是一种人源化单克隆抗体,是血管内皮生长因子抑制剂。Aogi等进行的一项随机Ⅱ期临床试验发现,紫杉醇(90 mg/m2第1、8、15天,每4周1次)联合贝伐单抗(10 mg/kg,第1、l5天)治疗38例TNBC患者,总缓解率为74%,中位DFS为9.6个月,中位OS为35.8个月,有较好的耐受性及安全性。而据先前的回顾性研究报道,TNBC的中位PFS为2~6个月,可见贝伐单抗治疗TNBC很有效,这与E2100的Ⅲ期临床研究一致。这些实验数据为贝伐单抗作为一线药物治疗晚期Her-2乳腺癌提供了相关依据,但需要进一步明确其安全性。

     舒尼替尼为一种酪氨酸激酶抑制剂,它的作用靶点包括VGEF、血小板衍生因子α、β,c-kit以及集落刺激因子-1。Chacon等研究发现,在乳腺癌治疗中,舒尼替尼不论单药使用还是联合其他化疗药物都有抗肿瘤活性。Kozloff等收集22例晚期TNBC9例,予以紫杉醇,同时口服舒尼替尼(25mg/d,最大耐受量为37.5 mg)。结果显示2例完全缓解,5例达到部分缓解,TNBC的临床获益为33%(3/9)。

     索拉非尼为多聚激酶抑制剂,可以抗血管生成及其扩增,对治疗进展期乳腺癌有明显疗效。Spigel等将45例乳腺癌患者(33%为HR阴性)随机分为两组,对照组用阿霉素和环磷酰胺化疗,实验组追加索拉非尼(400 mg,2次/周,不少于1年),研究证实索拉非尼可以使乳腺癌患者临床获益,但是因其不良反应受到限制。所以,索拉菲尼对治疗乳腺癌或TNBC患者的疗效尚需进一步相关的临床研究,其安全性也需有效验证。

 

5. Src酪氨酸激酶抑制剂

     癌基因Src(sarcoma gene)的表达产物主要是酪氨酸蛋白激酶类,在肿瘤发病机制中起重要作用。Src家族是研究最早最深入的,它可以与众多酶类联合在一起促进多个细胞的反应进程,也可以与多种激酶受体偶联影响细胞的生长、发育及转移扩散。Try-fonopoulos等分析了83例TNBC与78例非TNBC的Src表达,发现Src在TNBC的阳性表达无论是在胞质(95%:84%,P=0.012)还是在胞膜(78%:38%,P<0.0001)都高于非TNBC组。

     达沙替尼是一种口服的小分子酪氨酸激酶抑制剂,作用于蛋白Src和abl。最近Finn等进行的一项Ⅱ期临床研究表明,单药达沙替尼用于治疗TNBC患者的疗效有限,且使用量70 mg、2次/d较100 mg、2次/d的耐受性好。目前正在进一步研究达沙替尼联合其他化疗药物对治疗TNBC的疗效及安全性。

 

6.  哺乳动物雷帕霉素靶蛋白

     哺乳动物雷帕霉素靶蛋白(mTOR)属于细胞周期的调节因子,通过磷酸化途径及PTEN-Akt信号通路发生作用。乳腺癌细胞尤其是在rrNBC中mTOR的代谢途径受到破坏,肿瘤抑制基因PTEN常常会发生缺失,引起mTOR的活性增高,这就为mTOR抑制剂治疗TNBC提供了合理的解释。

     mTOR抑制剂,即雷帕霉素的类似物,是脂溶性的,可以透过血脑屏障。特癌适(temsirolimus,CCI-779)是mTOR抑制剂的一种。Zhao等进行了一项体外实验,将易侵袭脑的TNBC细胞MDA-M  B231-BR种植到老鼠体内,用特癌适与MEK抑制剂SL327联合作用于发生脑转移的老鼠,发现MAPK通路的活性降低。目前用其治疗TNBC患者的试验已进入Ⅱ期临床阶段。

     还有研究发现,mTOR激活会引起顺铂的耐药,而mTOR抑制剂依维莫司可使这种现象发生逆转。Beuvink等进行的体外细胞试验发现,依维莫司联合顺铂可使细胞的生存期延长5倍。另一项临床Ⅲ期实验正在评估口服依维莫司联合蒽环类药物和紫杉醇化疗对TNBC的疗效。

 

7. 结语

     TNBC侵袭性强、组织学分级高、易转移、复发率高、对内分泌治疗及靶点治疗不敏感、预后差。TNBC对化疗敏感,尤其是对蒽环类和紫杉醇类药物。但并没有改善其DFS与Os,所以,迫切需要一些新的治疗切入点,靶点治疗已成趋势。目前新靶点的研究,包括PARP-1抑制剂、EGFR抑制剂、CXCR4抑制剂、抗抑制血管生成、Src酪氨酸激酶抑制剂以及mTOR抑制剂等。这些靶点的研究已经在不同程度上取得了一定的成果,但其临床应用,包括其有效性及安全性尚需进一步临床试验。期待新靶向药物问世,希望能够使TNBC患者从中获益。